P & S MILITARIA Bon de Commande

Tel: (819) 569-6880

Courriel: jeanplam@sympatico.ca

Date: ______________________

Prénom: ____________________ Nom de Famille: ________________________

Numéro de Rue #: _____ Rue: _________________ Apt/Suite #: ____________

Ville: ____________________

Province: _______ Code Postal: __________ Pays: _____________

Téléphone: Résidence: ( ) ____ - __________ Teavail: ( ) ____ - __________

Courriel: ________________________________

[ Pour commande d'Armes à Feu, SVP inclure une photocopie de votre Permis d'Armes à Feu. ]:

F.A.C./P.A.L. #: ______________________ Exp. _______

Date de Naissance (mois/jour/année): __________ Lieu de Naissance: __________________

[ Pour Armes Restreintes ] Raison: Collectionneur [ ] Tir à la Cible [ ]

Nom du Club de tir: _____________________________ No. de Membre #: ______________

[Qté] [Article #] [Description/Condition/Etc.]

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